医療法律相談のお申し込みはこちらから

ホームページをご覧いただきまして、誠にありがとうございます。

当事務所では、メールにて医療法律相談のお申し込み承っております。

お申し込み前にちょっとこちらをご覧下さい。

  クリックマーク@.bmp  お問合せ

 

まずは、下記フォームに必要事項をご入力のうえ、ご送信下さい。

後ほど法律相談日時などのご案内のメールを差し上げます。

exclamation3業務日以内に法律相談日時などのご案内メールが届かない場合には、

誠にお手数ですがお電話下さい。

電話 03−5342−4001

 

  弁護士は、医療文献の調査などの事前準備をした上で、相談に臨みます。

  また、相談時間も長くなります。

<そのため・・・>

@ 相談前に一定の準備期間が必要となります。

  A この申込書内容は事前準備の手がかりにします。

          「診療経過」はできるだけ分かり易く、具体的にご記載下さい。

    B 相談時間は、2時間前後を予定しておいて下さい。 

 

 たんぽぽの絵(完成版)Gif.GIF

相談者氏名(必須)

(例:山田太郎)
フリガナ(必須)

(例:ヤマダタロウ)
メールアドレス(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
メールアドレス(確認)(必須)

(例:xxxxx@xyz.jp)
半角でお願いします。
相談者住所(必須)

(例:東京都豊島区東池袋1-1-1)
相談者電話番号(必須)

(確実に連絡できる番号を。携帯可。)
半角でお願いします。
相談者と患者の関係(必須)
患者の都道府県

(相談者と患者が異なる場合に記載。患者死亡の場合は、最終住所地について記載。)
患者の性別(必須)
男性
女性
患者の年齢層(必須)

(患者死亡の場合は、死亡時の年齢層。)
医療機関の都道府県(必須)

(医療機関の所在地)
診療科(必須)

(例:内科)
初診日(必須)

(年月日、分かるところまで。例:2005年2月1日、2005年2月、2005年春、2005年。)
最終診療日(必須)

(年月日、分かるところまで。例:2007年2月1日、2007年2月、2007年春、2007年。)
相談希望曜日・時間帯

(ご希望にそえない場合もありますが、あればご希望の曜日・時間帯を。)
相談内容(必須)
※2500 文字以内でお願いします

(被害内容、診療経過概略、質問したいことなど。)

内容をご確認の上、よろしければ下記ボタンをクリックして下さい。

(上記ボタンを押した後、次の画面がでるまで、4〜5秒かかりますので、続けて2回押さないようにお願いいたします。)